În boala celiacă, aproape toate organele pot fi afectate, dar modelul afectării este variabil și nu toate tipurile de simptome sunt specifice doar bolii celiace. Simptomele sunt de obicei o consecință a unei combinații între inflamație, deficit de nutrienți datorat absorbției anormale și autoimunității față de enzima transglutaminază (TG2). Anticorpii împotriva transglutaminazei sunt produși devreme în cursul bolii celiace.
Photo by Testalize.me on Unsplash
Diagnosticarea bolii celiace
Pasul inițial în diagnosticarea bolii celiace este determinarea prezenței anticorpilor specifici în sânge:
- În boala celiacă este posibil să se detecteze anticorpi împotriva enzimei tisulare transglutaminaza (TGA), care se găsește în multe țesuturi umane. Acești anticorpi sunt produși numai atunci când se consumă gluten și sunt foarte rar întâlniți la persoanele care nu au această boală. De obicei, acestea scad la valori normale în câteva luni după ce pacientul cu boală celiacă începe o dietă strictă fără gluten.
- Același lucru este valabil și pentru anticorpii anti-endomisium (EMA), care sunt la fel de fiabili ca TGA, însă testul este mai dificil de realizat și mai scump. Prin urmare, clinicienii îl folosesc ca al doilea test de confirmare al diagnosticului de boală celiacă.
Atât anticorpii anti-transglutaminază tisulară TGA cât și anticorpii anti-endomisium EMA sunt markeri serologici cu sensibilitate și specificitate înalte pentru boala celiacă.
În ultimii ani procedura de screening pentru boala celiacă cuprinde mai degrabă testarea anticorpilor anti-transglutaminază tisulară TGA, decât a anticorpilor anti-endomisium EMA, datorită unor avantaje:
- Deoarece se efectuează prin imunofluorescență, testul anticorpilor EMA se bazează pe o operațiune subiectivă de evaluare și depinde de experiența celui care îl efectuează.
Măsurarea anticorpilor TGA se bazează pe metoda ELISA și este mai mic riscul unor greșeli de interpretare. - Comparativ cu EMA, testarea anticorpilor anti-transglutaminază tisulară TGA are un cost mai scăzut.
- Determinarea anticorpilor TGA la copiii asimptomatici cu risc genetic pentru boala celiacă a dovedit o corelare bună cu scorul Marsh (utilizat pentru evaluarea leziunilor intestinale), ceea ce sugerează că ar putea identifica boala celiacă la copii înaintea apariției primelor manifestări clinice.
- Un test pozitiv pentru TGA IgA este un parametru cu sensibilitate mai înaltă decât EMA pentru boala celiacă silențioasă la pacienții cu diabet zaharat de tip I (afecțiune asociată cu boala celiacă).
Testul rapid
Testele rapide pentru determinarea auto-anticorpilor din sângele capilar (din deget) sunt disponibile pe scară largă în multe țări. Aceste teste nu sunt suficiente pentru a diagnostica boala celiacă și rezultatele trebuie discutate cu un clinician. Cu toate acestea, testele rapide reprezintă un prim pas în procesul de diagnosticare, atunci când există suspiciunea că persoana ar putea avea boala celiacă.
În campania de testare națională din cadrul proiectului “Caravana România fără gluten” din 2019, am efectuat determinarea anticorpilor anti-transglutaminază tisulară TGA IgA, cu ajutorul testelor rapide Biocard Celiac Test, rezultatul indicând prezența sau absența anticorpilor TGA IgA, cu 95.8 % sensibilitate și 96.6 % specificitate pentru boala celiacă.
Există însă persoane cu deficit selectiv de IgA (aprox. 3% dintre pacienții celiaci). În acest caz se recomandă determinarea IgA total seric și se apelează la testarea anticorpilor TGA de tip IgG. În ce privește anticorpii TGA de tip IgG, comunicările sunt contradictorii, evidențiind o sensibilitate ce variază între 21% și 98%. Oricum, pentru cei cu deficit de IgA, anticorpii TGA de tip IgG reprezintă un parametru important.
Biopsia intestinală
Dacă testul inițial pentru auto-anticorpi sugerează boala celiacă sau dacă rezultatele analizelor serologice nu sunt concludente, dar există o suspiciune puternică de boală celiacă, datorită simptomelor sau a tabloului clinic de ansamblu, sunt necesare investigații suplimentare pentru a confirma diagnosticul.
În unele cazuri, este necesară efectuarea unei biopsii intestinale.
O endoscopie superioară cu prelevare de probe de țesut (biopsii) din intestinul subțire superior (duoden) permite o evaluarea histopatologică a modificărilor specifice bolii celiace:
– Creșterea numărului de limfocite intraepiteliale (IEL)
– Scurtarea vilozităților mucoasei – Atrofia vilozitară
– Alungirea criptelor
– Hiperplazia criptică
Există 3 grade Marsh care arată cât de afectat este intestinul:
- Marsh I leziune infiltrativă
- Marsh II – leziune hiperplastică
- Marsh III – este prezentă leziunea distructivă:
– Marsh IIIa – atrofie vilozitară parţială
– Marsh IIIb – atrofie vilozitară subtotală (atrofie vilozitară clară, dar vilozităţile se mai pot recunoaşte)
– Marsh IIIc – atrofie vilozitară totală (absenţa vilozităţilor aproape în totalitate, leziuni hiperplazice şi inflamatorii).
Rezultatul histopatologic este un factor important în diagnosticare. Totuși, prezența unor leziuni atrofice minime duodenale nu trebuie atribuită unei boli celiace decât în prezența unui tablou serologic pozitiv, deoarece există şi alte condiții patologice care evoluează cu atrofie vilozitară (gastroenterite virale, alergii intestinale la laptele de vacă sau proteinele din soia).
Diagnosticarea bolii celiace fără biopsie intestinală
Actualele ghiduri ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Societatea Europeană pentru Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție Pediatrică) pentru diagnosticarea bolii celiace la copii permit clinicienilor să diagnosticheze boala în anumite cazuri fără endoscopie superioară și biopsie intestinală. Această abordare poate fi utilizată la copiii și adolescenții care au un nivel foarte ridicat de TGA și un test EMA de confirmare pozitiv. Deoarece ambele teste determină în mod obișnuit doar prezența anticorpilor din clasa IgA, trebuie determinată și concentrația totală a imunoglobulinei A (IgA total). Dacă se constată IgA total scăzut, ar trebui utilizate teste care determină anticorpi de tip IgG.
Photo Document: To biopsy or not to biopsy? That is the question! Professor Carolina Ciacci
https://www.coeliac.org.uk/research/our-approach/research-conference/2019/to-biopsy-or-not-to-biopsy-that-is-the-question-professor/?preview=true
Atenție!
Excluderea glutenului din dietă, chiar și pentru o perioadă scurtă de timp, poate influența serios performanța și interpretarea rezultatelor acestor teste, fie că vorbim de analizele de sânge sau de biopsie.
Cu alte cuvinte, dacă persoana testată ține deja dieta fără gluten, rezultatele pot fi fals-negative.
Dacă pacientul a scos din dietă glutenul, se pot urma anumite protocoale medicale (încărcare cu gluten și apoi reevaluarea cazului), însă doar la recomandarea și sub supravegherea medicului specialist gastroenterolog.
Concluzie
Nu trebuie să începeți dieta fără gluten înainte ca diagnosticul să fie confirmat!
Testarea HLA
Boala celiacă este o afecțiune complexă asociată cu haplotipurile HLA-DQ2 sau DQ8 și factori imunologici și de mediu specifici. La pacienții cu boală celiacă, ingestia de gluten declanșează leziuni cronice ale intestinului subțire.
Spre deosebire de testele de anticorpi menționate mai sus (TGA și EMA) și de biopsie, testarea genetică NU este influențată de dietă, adică testele genetice pot fi efectuate și dacă pacientul ține deja dieta fără gluten.
Atenție, însă!
Testele genetice per se NU pot pune diagnostic de boală celiacă! Prezența alelelor HLA-DQ2 și/sau HLA-DQ8 nu înseamnă că persoana are boală celiacă. Un rezultat pozitiv arată doar predispoziția genetică, adică pacientul poate dezvolta la un moment dat, pe parcursul vieții sale, boala celiacă, dar nu neapărat!
Numai 3% dintre cei care prezintă unul sau ambii heterodimeri (HLA-DQ2, HLA-DQ8) dezvoltă boala (doar 1% din populația generală are boala celiacă).
Așadar, un test genetic pozitiv NU stabilește diagnosticul de boală celiacă, ci indică numai un risc crescut. Prezența alelelor HLA arată predispoziția genetică, dar nu poate determina DACĂ și CÂND persoana în cauză va dezvolta boala celiacă.
De aceea testarea genetică este utilă în special în excluderea bolii celiace.
Persoanele care sunt negative pentru HLA-DQ2 și HLA-DQ8 nu prezintă niciun risc de a dezvolta boala celiacă și nu este necesară efectuarea unor teste suplimentare. Markerii genetici de risc specifici bolii celiace, adică HLA-DQ2 și HLA-DQ8, pot fi găsiți la aproximativ o treime din populația generală, deci sunt frecvent întâlniți.
Mai multe informații despre diagnosticarea bolii celiace, aici.
Bibliografie
Broșura „Viața cu boala celiacă”, material elaborat în cadrul proiectului CD Skills
https://arig.ro/brosura-viata-cu-boala-celiaca-material-elaborat-in-cadrul-proiectului-cd-skills/Coeliac disease blood tests and biopsy
https://www.coeliac.org.uk/information-and-support/coeliac-disease/getting-diagnosed/blood-tests-and-biospy/To biopsy or not to biopsy? That is the question! Professor Carolina Ciacci
https://www.coeliac.org.uk/research/our-approach/research-conference/2019/to-biopsy-or-not-to-biopsy-that-is-the-question-professor/?preview=true